Hoja de Información para el Paciente

<div id="consentimiento" class="consentimiento" >
		<h1>Hoja de Información para el Paciente</h1>
		<h2><span>Nombre del Programa de Soporte a Pacientes: </span>+SIMPLE</h2>
		<h2><span>Patrocinador: </span>Bayer S.A. Ricardo Gutiérrez, 3652, Munro, Pcia. Buenos Aires, Argentina</h2>
		<h2><span>Proveedor del servicio: </span>Bayer S.A.</h2>
		<br>
		<p>Estimado Paciente,<br><br>
			
			Usted está solicitando  participar en el programa de soporte a pacientes <span>+SIMPLE</span>, un servicio brindado por Bayer S.A. para pacientes a los cuales se les ha prescripto y/o se encuentran en tratamiento con <span>Xarelto®</span>, un producto del laboratorio Bayer S.A. 
			<br>
			<br>
			Antes de que usted decida avanzar en su participación o no, es importante que entienda por qué se ha creado este programa y qué es lo que incluye, tómese el tiempo necesario para leer la siguiente información. 
			<br>
			<br>
			Este documento explica el propósito de este programa y que servicios se prestarán si usted forma parte de él. Este programa ofrece: contacto de personal calificado, ya sea telefónico y/o digital, para brindar capacitación y soporte necesario. La frecuencia de los contactos podrá variar según necesidad. Por favor pregunte a su médico si hay algo que no le queda claro.
			<br>
			<br>
			Una copia de este formulario de información y consentimiento será le hará llegar a usted al correo electrónico informado, y otra copia será conservada por Bayer o quien está designe a los fines de la administración del programa de acuerdo con las regulaciones vigentes.

		</p>
		<h3>Finalidad y propósito del programa</h3>
		<p>Este programa está diseñado para ofrecerle  a sus participantes un descuento en farmacias al momento de adquirir la medicación (según las promociones vigentes) y, además, soporte adicional (telefónico y/o digital) para un adecuado manejo de su tratamiento con <span>Xarelto®</span> e información complementaria acerca de su enfermedad. 
			<br><br>
			Su participación en este programa continuará mientras usted permanezca en tratamiento con <span>Xarelto®</span> o usted decida abandonar el programa o Bayer decida suspender el programa (lo que ocurra primero).
			<br><br>
			El programa de soporte a pacientes +SIMPLE pone a su disposición:
			<br>
		</p>
		<ul class="check1">
			<li >Una línea 0800-888-2299 de Lunes a Jueves de 08:00 a 18:00 y Viernes 09:00 a 15:00, a través de la cual podrá contactarse con personal calificado y entrenado para evacuar dudas, no tendientes a reemplazar la opinión ni las indicaciones de su médico tratante.</li>
			<li>Material informativo sobre su tratamiento anticoagulante con <span>Xarelto®</span>.</li>
			<li>Soporte económico a través del programa de descuento en farmacias.</li>
			<li>La participación de Ud. en este programa no implicará costos adicionales.</li>
		</ul>
		<p>En el marco del presente programa no se brindará asesoramiento legal-contencioso, ni orientado al inicio de reclamos ya sean de carácter extrajudicial y/o judicial y/o cualquier otra índole.</p>
		<h3>Qué pasará con sus datos personales si usted se une al Programa<br>
		Datos Personales
		</h3>
		<p>Si usted desea participar en el Programa, será necesario obtener y procesar sus datos personales, a fin de llevar a cabo el Programa;<br><br>
			“procesar” incluye recolectar, archivar, estructurar, transmitir u otras formas de usar o hacer que sus datos personales estén disponibles para Bayer S.A.y para la persona de contacto del programa.<br><br>
			“datos personales” incluyen, por ejemplo:
		</p>
		<ul class="check2">
			<li>Información que lo identifica directamente (tal como su nombre, domicilio, número de teléfono)</li>
			<li>Información sobre su salud y condición médica incluyendo su historia clínica</li>
			<li>Sus tratamientos y la respuesta a sus tratamientos</li>
		</ul>
		<p>Todos sus datos personales son confidenciales y solo podrán ser compartidos con su médico tratante y con la persona de contacto del programa. Además, alguna de su información personal puede ser compartida con el Departamento de Farmacovigilancia de Bayer S. A., auditores y/o Autoridades Sanitarias para reportes, auditorías e inspecciones, para cumplir con los requerimientos legales, en caso de que usted presente un evento adverso, reclamo técnico de producto o problemas con el uso u otros eventos relacionados a seguridad.</p>
		<h3>Retención de datos personales</h3>
		<p>Sus datos serán archivados localmente por la persona de contacto del Programa mientras el programa se encuentre vigente. Una vez finalizado el programa sus datos serán eliminados del sistema y base de datos.</p>
		<h3>Sus derechos con respecto a sus datos</h3>
		<p>Usted puede ejercer los siguientes derechos con respecto a sus datos personales en cualquier momento:</p>
		<ul class="check3">
			<li>Solicitar Información acerca del procesamiento de sus datos, su rectificación o eliminación.</li>
			<li>Solicitar la restricción del procesamiento de sus datos.</li>
			<li>Solicitar la transferencia de sus datos a otra parte en un formato comúnmente utilizable.</li>
			<li>Realizar un reclamo ante la autoridad de protección de datos.</li>
			<li>Retirar su consentimiento en cualquier momento sin dar una razón.</li>
				<ul class="check3">
					<li>Junto con su retiro, usted tiene el derecho de solicitar que borren su información. Sus datos serán borrados en caso de que ya no se los necesite o si no hay otros requerimientos legales para su uso.</li>
					<li>Usted tiene el derecho de retirar su consentimiento y de oponerse al procesamiento de sus datos personales en cualquier momento sin tener que justificar su decisión. En este caso, los datos que se hayan procesado con su consentimiento inicial serán retenidos. No se recolectarán otros datos luego de que haya retirado su consentimiento.</li>
					<li>Si usted retira su consentimiento o se opone al procesamiento de sus datos, puede solicitar que se borren los datos recolectados previamente cuando ya no se necesiten. Sin embargo, algunos datos previamente recolectados no serán borrados si su remoción puede imposibilitar o perjudicar el propósito del Programa.</li>
				</ul>
			
		</ul>
		<p>Si usted desea ejercer cualquiera de sus derechos con respecto a sus datos, por favor dirija su solicitud a su médico o al Responsable de Protección de Datos de Bayer, Thomas Henshaw: thomas.henshaw@bayer.com</p>
		<h3>Participación / retiro voluntario</h3>
		<p>Su participación en el programa de soporte a pacientes <span>+SIMPLE</span> es totalmente voluntaria. Una vez aceptada su participación, usted es libre de rehusarse a participar o usted puede retirarse del programa en cualquier momento. Su decisión de retirarse del programa de soporte a pacientes <span>+SIMPLE</span> no afectará su atención futura por parte de su médico tratante. Bayer S.A. podrá suspender el programa de soporte a pacientes <span>+SIMPLE</span> en cualquier momento por las razones que estime corresponder, mediante la comunicación a los pacientes con un preaviso razonable, renunciando Ud. a cualquier tipo de reclamo de daños y perjuicios derivado de tal decisión.</p>
		<h3>Si Usted tiene preguntas</h3>
		<p>Si usted tiene alguna pregunta sobre su participación en este programa, por favor contacte a su médico tratante y/o persona del contacto del programa. Usted podrá formular todas las preguntas que quiera para poder decidir si desea participar o no.<br><br>
		En caso de que usted necesite información más detallada con respecto a su participación en el presente programa, usted puede comunicarse al: <span>0800-888-2299 de Lunes a Jueves de 08:00 a 18:00 y Viernes 09:00 a 15:00</span>.
		</p>
		<h2>Formulario de Consentimiento Informado para Programa de Soporte a Pacientes y Manejo de Enfermedades</h2>
		<h2><span>Título del programa: </span>+SIMPLE</h2>
		<h2><span>Compañía Patrocinadora: </span>Bayer S.A.</h2>
		<h2><span>Proveedor de Servicio que actúa en nombre de Bayer: </span>Bayer S.A.</h2>
		<h3>Declaración del Paciente</h3>
		<p>Yo confirmo que</p>
		<ul class="check3">
			<li>El médico tratante/persona de contacto del programa me ha explicado el Programa de Soporte a Pacientes y Manejo de Enfermedad (de ahora en adelante “Programa”) de manera entendible.</li>
			<li>He tenido oportunidad para discutir el Programa con el médico tratante/persona de contacto del programa y respondieron todas mis preguntas.</li>
			<li>He leído y entendido el Formulario de Información para el Paciente para el Programa <span>+SIMPLE</span>.</li>
			<li>Entiendo que recibiré una copia del Formulario de Información para el Paciente y del Consentimiento Informado una vez que lo haya firmado.</li>
			<li>Le doy permiso a Bayer para discutir mi condición médica con mi médico tratante.</li>
			<li>Le doy permiso a Bayer para compartir cualquier reclamo y/o evento adverso relacionados con el producto o el estado de mi enfermedad con mi médico tratante.</li>
			<li>Le doy permiso a Bayer y a la persona de contacto del programa para contactarme telefónicamente, por mensaje de texto y/o e-mail, a fin de colaborar en el cumplimiento de mi tratamiento.</li>
			<li>Le doy permiso a Bayer para contactarme para el seguimiento de eventos adversos, reclamos técnicos de producto y/o problemas con el uso u otros eventos relacionados a la seguridad.</li>
			<li>Le doy permiso al Departamento de Farmacovigilancia de Bayer para contactar al Proveedor de Servicio para el seguimiento de eventos adversos, reclamos técnicos de producto y/o problemas con el uso u otros eventos relacionados a la seguridad.</li>
			<li>Le doy permiso a Bayer para contactar a mi médico tratante para el seguimiento de eventos adversos, reclamos técnicos de producto y/o problemas con el uso u otros eventos relacionados a la seguridad.</li>
			<li>Entiendo que el servicio comienza luego de la prescripción del médico.</li>
			<li>Entiendo y estoy de acuerdo en recibir los servicios brindados por el programa.</li>
			<li>Entiendo que el servicio es proporcionado en forma gratuita, por Bayer S.A. y que Bayer S. A. puede cancelar este servicio en cualquier momento.</li>
		</ul>
		<h3>Declaración concerniente a Protección de Datos</h3>
		<p>Entiendo que mi decisión de participar en el Programa es completamente voluntaria. Puedo tomar la decisión de no participar en el Programa en cualquier momento sin que esto afecte mi atención médica.<br><br>
			Acepto participar en el Programa según lo descrito en el Formulario de Información para el Paciente del Programa.<br><br>
			Entiendo que mi consentimiento para lo siguiente es la base legal para el procesamiento de mis datos personales. Mi consentimiento es voluntario. Permitirá mi participación en el Programa.<br>
		</p>
		<ul class="check3">
			<li>Acepto el procesamiento de mis datos personales en la manera y para los propósitos descritos en el Formulario de Información del Programa para el Paciente. Los datos personales incluyen la siguiente información sensible:  datos relacionados a la salud.</li>
			<li>Acepto que en caso de cualquier evento adverso/reclamo técnico de producto/ problemas en el uso u otro evento relacionado a seguridad, la Información necesaria será reenviada a la unidad local de Farmacovigilancia de Bayer y Autoridades Sanitarias, según lo requerido con propósitos de reporte.</li>
			<li>Acepto que, en caso de auditorías e inspecciones, la Información necesaria será compartida con auditores y/o Autoridades Sanitarias, según lo requerido.</li>
			<li>Soy consciente de que puedo retirar mi participación en el Programa y que mi consentimiento para el procesamiento adicional de mis datos personales sin ningún impacto sobre mi atención médica estándar. El retiro de mi consentimiento para el procesamiento de mis datos no afecta la legalidad del procesamiento de mis datos antes del retiro.</li>
			<li>Soy consciente de que, en caso de retiro, los datos personales ya recolectados pueden ser procesados de acuerdo con las leyes aplicables.</li>
		</ul>
		<h3>Declaración de la persona de contacto del programa: </h3>
		<p>La naturaleza y propósito del programa han sido informadas, explicadas y discutidas con el/la paciente y/o familiar/cuidador o representante legal.<br>   
			Aseguraré que una copia de la hoja de Información para el paciente y del formulario del consentimiento informado que recibiré al correo informado oportunamente, sea proporcionada al paciente.
		</p>
		<h3>Declaración del representante legal / familiar a cargo:</h3>
		<p>Si durante la conducción del programa un adolescente se emancipa legalmente, ej. deja de ser menor, el consentimiento informado debe ser solicitado directamente al adolescente tan pronto como sea. Se deben tomar precauciones para asegurar que la información proporcionada sea suficiente.<br>
		Confirmo que he recibido el Formulario de Información para el Paciente y que permito la participación del paciente en el Programa, ya que creo que esto sería la presunta voluntad o deseo del paciente. Entiendo que, si el paciente expresara una opinión diferente, será retirado del Programa sin detrimento. 
		</p>
		<p>AN: PP-XAR-AR-0336-1</p>

</div>